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天坛医院院长王拥军：医学创新的最大障碍就是医学本身

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间充质干细胞、免疫细胞、外泌体源头实验室

天坛医院王拥军教授不仅仅是一名脑血管疾病专家，也是一项缺血性脑卒中患者注射缺血耐受人骨髓间充质干细胞的临床试验研究PI，他在本文中提及的内容与干细胞表面上没有实质联系，但是我认为也谈到了国内医学创新的本质痛点，在医学领域为何创新那么难，恐怕政策还在其次，首先是人的思想！

 

天坛医院院长王拥军：医学创新的最大障碍就是医学本身

 

科学时代要求科学知识

不同的时代，对医务人员的知识要求是不一样的。一句话，不要把我们那时候的知识加到下一代人身上，一代和一代不一样。
为什么不一样？整个全球医学史3000多年，在这3000多年里边，真正进入现代医学的只有300多年。在这之前可以称为医学的混沌时代，需要传授的医学知识跟今天完全不一样。现在是科学时代，要求的是科学知识，混沌时代要求的是经验。
现代医学诞生的开端是1628年，现代医学的标志是生理学家哈维写了两本书《心血运动论》和《论动物的生殖》，这两本书把我们带到了科学时代。什么是科学方法？书上有一句话写得特别好，“无论是教解剖还是学解剖，都应该以实验为依据，这就是科学。”
 
科学精神和领导力是核心
我们把整个医学历史分为5个历史时期，每一个时期需要的医学知识完全不一样。
进入科学时代后，第一个时期是经典医学时期，这个时期我们需要生理、生化这些传统的医学知识。到了1990年之后，国际上开始出现循证医学，需要循证医学知识，所以学医一定要把RCT、Meta分析、临床指南学好。再后来的精准医学时期要求组学知识，最起码基因组要很熟，要不然在看病的时候不会用精准医学知识。2017年美国斯克利普斯研究所（Scripps Research）又发明了一个新词叫高清医学（high-definition medicine），高清医学时期需要跨组学数据分析能力。
我们培训班花心思想培养创新人才，想做创新，但其实医学创新的最大障碍就是医学本身。因为医学院从学生入学开始本质就不鼓励他们创新。美国AHA最高的临床医学奖叫Get With The Guidelines，就是跟着指南走，你要跟着指南、跟着老师、跟着教科书不能走样，一走样病人有安全问题。所以要医学生培养创新意识，比工科和理科要困难得多。
第二是创新的重要性，世界上每一个颠覆性的医学改变都是来自学科交叉，学科交叉的重要性就是让其他学科的知识能够进入医学。
无论哪个时期，传统的医学知识都要掌握。到了循证医学时期，除了传统的知识之外，还要学流行病学，要学临床研究方法、学RCT研究方法、读懂循证医学指南，这个其实不太容易。现在哪怕是在三甲医院，很多大夫读不懂临床指南，不知道临床指南里某句话的背景到底是什么。
把指南上的话变成医疗实践，就是所谓的医疗质量管理。在没有循证医学指南的时期，对于医生本来没有这一条要求。到了高清医学和精准医学时期，对医生要求更多，需要丰富的药物基因组、多组学知识。未来医生还要掌握包括大数据，人工智能，大模型GPT，新的医学决策方式。
每一个时期，医学人才的培养模式和知识层次都不一样。但是无论哪个时期，最核心的两个方面，一个是领导力，一个是科学精神，这两个永远是领军人才最基本的特点。
 
生产论文或临床研究
在循证医学时期，我们有所谓的循证医学金字塔，金字塔塔底是动物实验，向上是病例报告，塔尖是Meta分析。Meta分析的基础就是RCT研究，所以RCT研究做得好，是临床学科发展的标志。
看一个数据，就知道我们这代人有多艰巨的任务，这是我从不同的方面收集的数据。年初2月份我们科技部发布的数据，2022年中国社会研发总费用3万亿，全球第二大研发投入。
中国人发表的论文数占了全世界15%，是第二论文生产国，但是对指南的贡献率1%不到，说明低质量的研究论文很多，没有改变临床实践的。这就是我们现在面临的第一个问题，怎么能做好高质量的临床研究。否则循证医学就会没有中国人的身影。
循证医学时期从上世纪90年代开始。在这之前，从70年代开始RCT研究已经在各个领域兴起，到90年代在加拿大循证医学已经非常成熟。进入循证医学时期以来，真正改变一个学科的里程碑不会超过几十个研究。脑血管病一共有24个改变临床实践的研究，急性治疗12项，二级预防12项。在这24项中国人只贡献了其中一项。所以我们出了这么多论文，能改变临床实践吗？这可能是我们培养人才第一个要回答的问题。
能改变临床实践的论文都发表在三种期刊上（The New England Journal of Medicine、The Lancet、JAMA）。这三本杂志上，据我统计过去脑血管病领域每年几乎只有一篇，最近两年稍微增加了一点。中国在这几种期刊发文数量不多，而且分布集中于几所大学。这样看，中国临床研究现在整体水平不高，这可能是我们这一代人需要在循证医学上加强的，中国还是没跟上循证医学的步伐。
没跟上的原因有几个：没有循证医学能力和文化，缺乏合格的临床科学家，没有循证医学研究的能力，我们基本人才队伍缺乏，也没有专项经费。在NIH有很多临床试验（Clinical trial）的费用，在中国现在没有一个地方申请专门的临床试验费用。NIH每年用于临床试验费用30亿美元，我们3亿人民币都不到。
这里边最难解决的是文化问题。临床研究经常被问到的一个问题是，临床研究算研究吗？好像机制探讨才是研究，但因为我是做过十几年的基础研究，深深知道临床研究比基础研究难度要高很多。
第二个常被问到的问题是，临床研究是科学吗？临床研究不就是数据多吗？临床研究不就是资源垄断的研究吗？其实临床研究对一个人综合素质的考量是其它研究无法比拟的。要掌控一个大的临床试验，需要既懂管理，又懂研究设计，基础扎实又能得到病人信任，要不然无法突出试验药品或器械本来有的优点。
Nature在2017年，曾经针对我们国家药监局“中国古典的中药处方不要临床试验”这个说法发了一篇批评的文章。连药物评价都不太遵循循证医学，那么医学院去培养循证医学的人才，到底未来要干什么用？
中国也缺乏影响世界的标志性队列研究，特别是改变指南的里程碑试验。给大家看两个对临床研究影响比较大的两个队列，一个是美国弗明汉心脏研究（Framingham Heart Study，FHS），1948年开始，这一组数据70年15000人参加，最初的时候只有5200个人很小的一个队列，产生了3698篇文章，这项研究改变了几乎所有的心血管病的临床危险因素。
这个影响力还没有过去，紧接着英国又来了更疯狂的人群队列UK Biobank，这几年发的文章就超过了3000篇。UK Biobank从2006年开始策划，成了现在世界上各个国家很难逾越的临床队列研究。有什么队列研究来自中国，改变了我们全世界的医疗习惯？
斯克利普斯研究所预测，几年之后国际医学将进入高清医学时期。所谓的高清医学，意味着所有的临床决策都基于个人的组学数据，用大数据辅助临床决策。如果真的进入到高清医学时期，我们可能和循证医学时期同样跟不上国际的脚步。
跟不上的原因有如下几点。要想知道我们每一个人的情况，首先我们得有代表中国的大型队列研究，得有可以做跨组学数据分析的生信人才。我们现在做基因组能找到人做分析，跨组学数据据分析的人才凤毛麟角。医学大数据方面也没有一个真正去做研究的队伍。
 

             培养研究思维和战略思维

最后再强调，无论什么时代，科学精神和领导力永远是最核心。
科学精神，回到哈维最初说的那句话，我们翻译到今天就8个字。第一探索，永远要充满好奇。第二怀疑，永远不要相信权威，不是让你绝对不相信，要带着思考去重新相信。第三实证，就是每讲一句话都要有证据，要有实证。最后一个理性分析，这是所谓的科学精神，目前国内生物医学有伪科学存在。
领导力是未来大家培养领军人物的关键。领导力不是一个职位，当校长、当院长不是领导力。领导力是靠自己，无论在什么职位都可以发挥。领导力的经典特征中有4点对我们今天的医生最重要：一个是眼界，一个是解决问题的能力，一个是自己有固定的方向，最后是有目标导向，而不是以发表论文为导向的研究。
宽阔的视野，解决问题的能力，认准方向，持之以恒以目标为导向的研究思维和战略思维，这对我们这一代人是至关重要的。
我在医院里曾经讲到临床医生做研究的重要性。1970年美国NIH把几千个即将被送到前线的人送入NIH的“黄色贝雷帽计划”。这个计划让临床医生用临床的思维做研究，培养了一大堆院士、诺贝尔奖得主。
最近2020年黄色贝雷帽周年纪念的时候，请了一个风湿免疫的老师，他说毫无疑问这个项目彻底改变了现代医学，并且导致了系统性的改革，帮助美国取得并巩固了其在医学研究方面的领先地位。所以我希望我们在座的能进入一个计划，未来成为领军人物。

（本文转自首都医学科学创新中心）

编辑：小果果，转载请注明出处：https://www.cells88.com/zixun/hydt/37423.html

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