CAR-T在美国实现了门诊给药！是中国未来趋势吗？兼论门诊细胞治疗模式

自从2017年美国批准首个CAR-T药物以来，目前美国FDA已经批准了6种CAR-T细胞产品上市销售。

• tisagenleculecel(tisa-cel；Kymriah)
• axicabtagene cilolucel(axi-cel；Yescarta)
• brexucabtagene autoleucel(brex-cel；Tecartus)
• lisocabtagene maraleucel(liso-cel；Breyanzi)
• idecabtagene vicleucel(ide-cel；Abecma)
• ciltacabtagene autol eucel(cilta-cel；Carvykti)

   

  

在经历5年的产品临床实践之后，美国医生认为如果能应对一些潜在威胁生命副作用的挑战，如细胞因子释放综合征(CRS)、CAR-T细胞相关脑病综合征(CRES)、免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)，完全可以进行门诊给药。

事实上他们已经对首批21名患者接受四种不同CAR-T细胞产品进行了门诊输注。

为了发展CAR-T细胞治疗的门诊计划，他们重点关注8个基本组成部分——创建多学科团队、培训临床护理人员、提醒和教育社区提供者、增加患者知识和支持、获得物理空间、遵守政策和程序、财务审查以及持续审查结果和程序。

本研究中，23名患者(22名成人和1名儿童)接受了上市细胞治疗产品输注。

在门诊肿瘤住院等待单元(APU)中进行细胞输注后，对门诊患者进行监测，在第1-14天每天进行访视，然后在第15-28天每周进行三次随访。

23例中有21例(91%)在门诊基础上进行输注：13例接受axi-cel (12例弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，1例滤泡性淋巴瘤(FL))，6例接受tisa-cel(3例急性淋巴细胞白血病(ALL)，3例DLBCL)，1例接受brex-cel治疗套细胞淋巴瘤(MCL)，1例接受liso-cel治疗DLBCL。两名接受axi-cel的患者在住院期间接受了输注，以上是基于临床医生对患者疾病负担和合并症的共识。

尽管很难在不同试验之间进行比较，但liso-cel和tisa-cel产品通常被认为具有更好的毒性，CRS发生率更低(42%）和（58%），而axi-cel和brex-cel的CRS率为（93% ）和（91%），这被认为是由于激活域的不同。axi-cel和brex-cel中的CD28结构域被认为刺激早期CAR-T细胞扩增，而liso-cel和tisa-cel中的4-1BB活化结构域具有较慢且持续时间较长的CAR- T细胞扩增。

作者对四种不同市售产品(axi-cel、tisa-cel、brex-cel和liso-cel)的使用体验令人满意，输注后72小时内的总体入院率为24%，住院中位数为4天。这四种产品的入院率是一致的，没有急诊，也没有与治疗相关的死亡。

对于美国为何希望在门诊实现CAR-T给药，重要的原因除了对CAR-T安全性和不良反应的把控度更高之外，还涉及到美国医疗现状。

根据一份报告，2017年，美国医院的净门诊收入是4720亿美元，住院收入是4980亿美元。其门诊收入和住院收入已经基本持平。其原因是美国实施平价医疗法案之后，一些住院治疗的支付项目改为门诊支付，包括商业保险和联邦保险如Medicare的支付方在支付范围上越收越紧，另外医院的运营成本持续上升，如果医院不能控制自身的成本，则将面临营收和利润的双重萎缩。

而国内医疗环境，我们也看到医保控费是大势所趋，DRG和DIP正在所有医院逐步推广，因此中国医院也面临着美国医院同样的困境。可以想象未来更多的细胞治疗会在门诊进行，那么提前了解下美国的门诊细胞治疗就有了这个必要性。