诺奖得主山中伸弥：多能干细胞临床治疗，未来可期

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图1. 使用PSC进行细胞治疗的临床试验

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多能干细胞的体外无限增殖潜能，可喜易可悲，这无疑是一把双刃剑。虽然可以提供大量各种类型的细胞来源，可以量产，但是如果细胞移植后在体内扩增可能导致肿瘤。

多能干细胞致瘤性风险可来源于三个方面：

▉ 未分化和/未成熟细胞引起的致瘤性

多能干细胞治疗中最严重的问题无疑是畸胎瘤的形成。多能干细胞产品在体内可能形成肿瘤或异位组织，特别是当移植到患者体内的最终产品存在残留多能干细胞或高度增殖的祖细胞时，风险更甚，导致畸胎瘤或其他肿瘤。因此，研究人员必须防止畸胎瘤和其他肿瘤产生。在细胞移植治疗中，移植的细胞越少，肿瘤发生的风险就越小。

想要减少畸胎瘤发生，首先要建立有效的体外定向分化。Takahashi等在首次临床移植工作中获得了>95%的纯度来源于iPSCs细胞分化的视网膜色素上皮细胞（RPE细胞）。在这项工作中，将iPSC衍生的RPE细胞应用于年龄相关性黄斑变性患者，几乎没有剩余的细胞对未分化细胞的标记物呈阳性。所需的细胞数量相对较少，加上移植部位容易获得，因此在2014年进行了临床试验，距首次报告iPSC仅用了7年时间。

其次要纯化去除未分化的细胞。分化细胞的持续扩增也可能诱导肿瘤。严格筛选iPSC细胞系也变得十分重要。抑制细胞复制殖的关键信号通路，已被用来抑制未成熟神经祖细胞致瘤性。在受体和移植的iPSC之间故意错误HLA等位基因，这样当出现意外细胞增殖时，就可以通过停用免疫抑制剂来消除移植细胞。自杀基因方法的使用也被考虑作为额外的安全保障。

▉ 重编程因子引起的致瘤性

这是iPSC移植所特有的风险。iPSC产生过程中的四种重要的重编程因子均与致瘤性相关，尤其是c-Myc。为了增加重编程效率的因子，如p53的显性阴性突变体等也会致瘤。因此，在iPSC用于临床细胞治疗时，要谨慎地排除这些致癌转基因的整合。

▉ 基因突变引入的致瘤性

基因变异引起肿瘤的风险在多能干细胞和其他任何体外扩增培养的细胞中都会出现。这种情况也是最难以克服的情况：细胞在体外培养时候不可避免地会引入突变。核型分析、芯片检测、二代测序等技术能够对移植前细胞进行很好地变异检测，避免异常细胞用于细胞治疗。但是突变来源，以及突变带来的影响，还不能很好地进行解释说明。

还有一个关键问题尚不清楚，iPSC重编程本身是否具有诱变性。这是个有争议的问题，尽管有研究给出了肯定的回答，但是需要被进一步探讨和解决。另外，发生基因突变时，但不一定会增加癌症风险，从而停止多能干细胞的细胞治疗呢？

同样的突变是否会影响不同疾病的治疗，这个不清楚。目前对于癌症基因的定义，并没有统一的认识。必须承认的是，并非所有癌基因突变都是致病的。即使是健康的个体也存在着癌基因的突变，从而增加了风险分析的复杂性。

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▉ 人类多能干细胞的HLA单倍型库

图2、HLA纯合供体的优势

▉ HLA“隐身”法

随着基因编辑技术，尤其是CRISPR技术的出现，多能干细胞中的HLA基因可以被失活。一种新的减少免疫排斥的方法——HLA“隐身”出现了。

HLA单倍型匹配和HLA“隐身”各有其利弊。前者避免了脱靶效应，但是其对NK细胞攻击的敏感性可能低。目前，生产GMP级的多能干细胞生产线至少需要花费20万美元。此外，监管部门将要求对每一个细胞株进行严格的临床前数据。细胞系之间的异质性是使用多个细胞系进行细胞治疗的一个障碍。而HLA“隐身”法的最大的优势在于，利用少量的细胞系即可覆盖整个世界人群，有可能成为通用型细胞来源。既可减少细胞治疗时间和金钱成本，也可减小细胞异质性。

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虽然多能干细胞仍然面临很多挑战，但仍不能阻挡人类多能干细胞在细胞治疗和其他应用方面的巨大潜力。超过14种疾病和损伤的细胞疗法已经或即将进入临床试验。多能干细胞技术的其他应用也在稳步推进展：包括如血液疾病（比如白血病）的干细胞治疗，用于治疗肝衰竭的肝脏类器官，用于治疗肾衰竭的肾脏类器官。

大量的科学家仍然持续在这一领域进行努力耕耘，不断克服剩余的障碍。山中伸弥教授相信，在不久的将来，基于多能干细胞的细胞治疗技术将成为一项真正的临床选择，在全球范围内为病人带来福音。

山中伸弥教授原文：